HFW-003: Revisar la elegibilidad para la cobertura
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Este flujo de trabajo se puede usar para verificar si un paciente está inscrito en la cobertura y, opcionalmente, examinar si se pueden aplicar servicios específicos.
Ejemplo de casos de uso:
• Si una madre se presenta en un hospital, este flujo de trabajo se puede utilizar para determinar si está inscrita en el esquema de atención posnatal de Salud Materno Infantil (Maternal and Child Health, MCH) del Ministerio de Salud (Ministry of Health, MoH).
• Un paciente es diagnosticado con cáncer y necesita quimioterapia. El hospital pregunta sobre la cobertura de la quimioterapia.
Madurez del flujo de trabajo
Recién definido
• El flujo de trabajo está definido y aprobado por la ARB.
• Las implementaciones iniciales están en marcha.
Estándares
• Módulo de finanzas HL7 FHIR: http://hl7.org/fhir/financial module.html
Supuestos y prerrequisitos
Ninguno
Actores
• PoS: el sistema de punto de servicio que captura un encuentro clínico con un paciente es responsable de enviar este encuentro al HIE.
• IOL: media en las transacciones entre el sistema PoS y los servicios de infraestructura para facilitar la interoperabilidad.
• CR: fuente de la verdad para los detalles demográficos e identificadores del paciente. Se puede consultar utilizando un identificador para encontrar el identificador de la empresa para una persona en particular.
• FIS: sistema de financiamiento y seguros que maneja los datos de los beneficiarios y sus coberturas.
Validaciones
La IOL o el PoS debe validar los recursos que se envían de FHIR.
(enlace al texto permanente en https://www.websequencediagrams.com/)
Ref
Interacción
Punto final
Datos
Especificaciones de la transacción
1
Envío de la consulta de procedimientos y artículos médicos
IOL
2
Reenviar consulta
FIS
FHIR
de la actividad de FHIR, medicamentos de FHIR
3
Proceso de consulta
interno
4
Devolución de procedimientos y artículos médicos
IOL
FHIR
de la actividad de FHIR, medicamentos de FHIR
5
Reenvío de procedimientos y artículos médicos
POS
6
Enviar cobertura
E ioihi itv Ouerv
IOL
7
Reenviar consulta
FIS
FHIR
CoverageEligibilityRequest
http://hl7.org/fhir/
R4/coverageeligi
bilityrequest. html
8
Consulta del proceso del seguro
interno
9
Consulta sobre las políticas del proceso
interno
1
Devolución de los resultados de la elegibilidad para la cobertura
IOL
FHIR
CoverageEligibilityResponse
http://hl7.org/fhir/R4/coverageeligi
bilityresponse.html
1
Reenvío de los resultados de elegibilidad para la cobertura
POS