HFW-005: Seguimiento a la reclamación

Madurez del flujo de trabajo	Recién definido • El flujo de trabajo está definido y aprobado por la ARB • Las implementaciones iniciales están en marcha.
Descripción	Este flujo de trabajo permite que un PoS solicite el estado de procesamiento actual de un reclamo en el FIS.
Ejemplo	Un hospital ha enviado una reclamación de reembolso electrónico a la compañía de seguros. Después de un período de espera, el hospital quiere verificar si se tramitó la reclamación.
Estado	OHIE NIVEL 0
Estándares referenciados	Módulo de finanzas HL7 FHIR: http://hl7.org/fhir/financial-module.html
Supuestos y prerrequisitos	• El FIS administra el identificador único de reclamación • El sistema de PoS ya envió una reclamación al FIS y recibió un identificador único para el reclamo (-> HFW-004)
Actores	• PoS: el sistema de punto de servicio que ha formulado una reclamación espera respuesta del FIS. • IOL: media en las transacciones entre el sistema PoS y los servicios de infraestructura para facilitar la interoperabilidad. • FIS: sistema de financiamiento y seguros que maneja el procesamiento de reclamaciones y el análisis de los siniestros. • EXT: una capa de pago externa (OpenHIE).
Validaciones	La IOL o el PoS debe validar los recursos que se envían de FHIR.

Descripción de la interacción

Código del recurso

(enlace al texto permanente en https://www.websequencediagrams.com/)

title HFW-005: Claim Tracking
participant PoS
participant IOL
participant FIS

note over PoS, FIS
Assumes that claiming was done already (HFW-004: Claiming)

end note

PoS -> IOL: [1] Submit claim response query (Claim ID)
IOL -> FIS: [2] Forward query
FIS -> FIS: [3] Process query

alt accepted
	FIS -> IOL: [4] Return positive claim result
	IOL -> PoS: [5] Forward positive claim result
else rejected
	FIS -> IOL: [6] Return negative claim result
	IOL -> PoS: [7] Forward negative claim result
else queued
	FIS -> IOL: [8] Return queued status notification
	IOL -> PoS: [9] Forward queued status notification
else not found
	FIS -> IOL: [10] Return not found notification
	IOL -> PoS: [11] Forward not found notification
end

Detalles técnicos

Ref	Interacción	Punto final	Datos	Especificaciones de la transacción
1	Enviar la consulta de la respuesta de la reclamación (ID de la reclamación)	IOL	FHIR positivo de la reclamación	http://hl7.org/fhir/ R4/claimrespons e.html
2	Reenviar consulta	FIS
3	Proceso de consulta	interno
4	Devolver una respuesta sobre el resultado	IOL	FHIR positivo de la reclamación	http://hl7.org/fhir R4/claimrespons e.html
5	Reenviar el resultado positivo sobre la reclamación	PoS
6	Devolver el resultado negativo sobre la reclamación	IOL	FHIR positivo de la reclamación	http://hl7.org/fhir R4/claimrespons e.html
7	Reenviar el resultado negativo sobre la reclamación	PoS
8	Devolver notificación de estado en cola	IOL	FHIR positivo de la reclamación	http://hl7.org/fhir R4/claimrespons e.html
9	Reenviar notificación de estado en cola	PoS
10	Notificación de devolución no encontrada	IOL HTTP 404		https://www.w3.org/ Protocols/rfc2616/ rfc2616-sec10.html
11	Reenviar notificación de no encontrada	PoS