HFW-003: Revisar la elegibilidad para la cobertura

Este flujo de trabajo se puede usar para verificar si un paciente está inscrito en la cobertura y, opcionalmente, examinar si se pueden aplicar servicios específicos.

Ejemplo de casos de uso:

• Si una madre se presenta en un hospital, este flujo de trabajo se puede utilizar para determinar si está inscrita en el esquema de atención posnatal de Salud Materno Infantil (Maternal and Child Health, MCH) del Ministerio de Salud (Ministry of Health, MoH).

• Un paciente es diagnosticado con cáncer y necesita quimioterapia. El hospital pregunta sobre la cobertura de la quimioterapia.

Madurez del flujo de trabajo	Recién definido • El flujo de trabajo está definido y aprobado por la ARB. • Las implementaciones iniciales están en marcha.
Estándares	• Módulo de finanzas HL7 FHIR: http://hl7.org/fhir/financial­ module.html
Supuestos y prerrequisitos	Ninguno
Actores	• PoS: el sistema de punto de servicio que captura un encuentro clínico con un paciente es responsable de enviar este encuentro al HIE. • IOL: media en las transacciones entre el sistema PoS y los servicios de infraestructura para facilitar la interoperabilidad. • CR: fuente de la verdad para los detalles demográficos e identificadores del paciente. Se puede consultar utilizando un identificador para encontrar el identificador de la empresa para una persona en particular. • FIS: sistema de financiamiento y seguros que maneja los datos de los beneficiarios y sus coberturas.
Validaciones	La IOL o el PoS debe validar los recursos que se envían de FHIR.

Descripción de la interacción

Código del recurso

(enlace al texto permanente en https://www.websequencediagrams.com/)

title HFW-003: Check Coverage Eligibility
participant PoS
participant IOL
participant FIS



opt Get code lists for Medical Procedures & Items
	PoS -> IOL: [1] Submit Medical Procedures & Items Query
	IOL -> FIS: [2] Forward query
	FIS -> FIS: [3] Process query
	FIS -> IOL: [4] Return  Medical Procedures & Items
	IOL -> PoS: [5] Forward Medical Procedures & Items
end opt
 

PoS -> IOL: [6] Submit Coverage Eligibility Query
IOL -> FIS: [7] Forward Query
FIS -> FIS: [8] Process Insuree Query
FIS -> FIS: [9] Process Policy Query
FIS -> IOL: [10] Return Coverage Eligibility Result
IOL -> PoS: [11] Forward Coverage Eligibility Result

Detalles técnicos

Ref	Interacción	Punto final	Datos	Especificaciones de la transacción
1	Envío de la consulta de procedimientos y artículos médicos	IOL
2	Reenviar consulta	FIS	FHIR de la actividad de FHIR, medicamentos de FHIR	http://hl7.org/fhir R4/activitydefiniti on.html http://hl7.org/fhir/ R4/medication.ht
3	Proceso de consulta	interno
4	Devolución de procedimientos y artículos médicos	IOL	FHIR de la actividad de FHIR, medicamentos de FHIR	http://hl7.org/fhir/ R4/activitydefiniti on.html http://hl7.org/fhir R4/medication.h
5	Reenvío de procedimientos y artículos médicos	POS
6	Enviar cobertura E ioihi itv Ouerv	IOL
7	Reenviar consulta	FIS	FHIR CoverageEligibilityRequest	http://hl7.org/fhir/ R4/coverageeligi bilityrequest. html
8	Consulta del proceso del seguro	interno
9	Consulta sobre las políticas del proceso	interno
1	Devolución de los resultados de la elegibilidad para la cobertura	IOL	FHIR CoverageEligibilityResponse	http://hl7.org/fhir/R4/coverageeligi bilityresponse.html
1	Reenvío de los resultados de elegibilidad para la cobertura	POS