HFW-004 : Processus de demande
Échéance du flux de travail
Nouvellement défini
• Le flux de travail est défini et approuvé par ARB
• Les premières mises en œuvre sont en cours
Description
Le processus de demande offre trois fonctions
1. Détermination préalable : Un système PoS (par exemple, un hôpital) demande une estimation du remboursement attendu pour le traitement spécifique d’un bénéficiaire au FIS (par exemple, une assurance).
2. Autorisation préalable : Un système PoS (par exemple, un hôpital) demande l’approbation d’un traitement spécifique au FIS (par exemple, une assurance). Au FIS, une intervention manuelle est nécessaire pour autoriser le traitement demandé. L’assureur peut avoir besoin de réserver des fonds dans le budget.
3. Demande : un système PoS (par exemple, un hôpital) envoie une demande de remboursement des frais encourus pour un certain traitement au FIS
Exemple
1. Un traitement coûteux est nécessaire et l’hôpital souhaite estimer les intrants qu’il peut appliquer.
2. Une intervention chirurgicale coûteuse est nécessaire et doit être approuvée au préalable par l’assurance avant de pouvoir être effectuée.
3. Un patient a été soigné à l’hôpital et l’hôpital demande le remboursement des frais encourus.
Statut
OHIE NIVEAU 1- Collection émergente
Normes référencées
• Module financier de HL7 FHIR :
(http://hl7.org/fhir/financial-module.html#order)
Hypothèses et conditions préalables
• Le système PoS a une liste organisée d’assureurs qui interagissent avec ce système
• Toutes les données pertinentes du patient sont disponibles dans le PoS
Acteurs
• EXT : une couche de paiement externe (OpenHIE).
Validations
Le PoS ou l’IOL doit valider les ressources FHIR soumises.
Description de l’interaction
Code source
(lien vers le texte permanent dans https://www.websequencediagrams.com/)
titre HFW-004 : Processus de demande
PoS du participant
IOL du participant
FIS du participant
EXT du participant
opt Obtenir des listes de codes pour les procédures et fournitures médicales
PoS -> IOL : [1] soumettre la requête sur les procédures et fournitures médicales
IOL -> FIS : [2] transmettre la requête
FIS->FIS : [3] traiter la requête
PoS -> IOL : [4] retourner les procédures et fournitures médicales
IOL -> PoS : [5] transmettre les procédures et fournitures médicales
end opt
PoS -> PoS : [6] créer la demande
PoS -> IOL: [7] soumettre la demande (utilisation)
IOL -> FIS : [8] transmettre la requête
FIS->FIS : [9] traiter la demande
alt accepté
opt Paiement
remarque sur IOL, EXT : [10] traiter le paiement
end opt
FIS -> IOL : [11] retourner le résultat positif de la demande
IOL -> PoS : [12] transmettre le résultat positif de la demande
autre rejeté
FIS -> IOL : [13] retourner le résultat négatif de la demande
IOL -> PoS : [14] transmettre le résultat négatif de la demande
autre en file d’attente
FIS -> IOL : [15] retourner la notification d’état en file d’attente
IOL -> PoS : [16] transmettre la notification d’état en file d’attente
fin
Détails techniques
Réf
Interaction
Point de terminaison
Données
Spécification de la transaction
1
Soumettre la requête sur les procédures et fournitures médicales
IOL
FHIR
ActivityDefinition, Traitement FHIR
http://hl7.org/fhir/R4/activitydefinition.htmlhttp://hl7.org/fhir/R4/medication.html
2
Transmettre la requête
FIS
3
Traiter la requête
interne
4
Retourner les procédures et fournitures médicales
IOL
FHIR
ActivityDefinition, Traitement FHIR
http://hl7.org/fhir/R4/activitydefinition.htmlhttp://hl7.org/fhir/R4/medication.html
5
Transmettre les procédures et articles médicaux
PoS
6
Créer la demande
interne
7
Soumettre la demande (utilisation)
IOL
Demande FHIR (utilisation= [preauthorization, prédétermination, demande])
http://hl7.org/fhir/R4/claim.html
8
Transmettre la requête
FIS
9
Traiter la demande
interne
10
Traiter le paiement
EXT
11
Retourner le résultat positif de la demande
IOL
FHIR
ClaimResponse
http://hl7.org/fhir/R4/claimresponse.html
12
Transmettre le résultat positif de la demande
PoS
13
Retourner le résultat négatif de la demande
IOL
FHIR
ClaimResponse (use= [preauthorization, prédétermination, claim])
http://hl7.org/fhir/R4/claimresponse.html
14
Transmettre le résultat négatif de la demande
PoS
15
Retourner la notification d’état en file d’attente
IOL
FHIR
ClaimResponse (use= [preauthorization, prédétermination, claim])
http://hl7.org/fhir/R4/claimresponse.html
16
Transmettre la notification d’état en file d’attente
PoS
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