# HFW-004 : Processus de demande | Échéance du flux de travail |

Nouvellement défini

• Le flux de travail est défini et approuvé par ARB

• Les premières mises en œuvre sont en cours

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Le processus de demande offre trois fonctions

1. Détermination préalable : Un système PoS (par exemple, un hôpital) demande une estimation du remboursement attendu pour le traitement spécifique d’un bénéficiaire au FIS (par exemple, une assurance).

2. Autorisation préalable : Un système PoS (par exemple, un hôpital) demande l’approbation d’un traitement spécifique au FIS (par exemple, une assurance). Au FIS, une intervention manuelle est nécessaire pour autoriser le traitement demandé. L’assureur peut avoir besoin de réserver des fonds dans le budget.

3. Demande : un système PoS (par exemple, un hôpital) envoie une demande de remboursement des frais encourus pour un certain traitement au FIS

| | Exemple |

1. Un traitement coûteux est nécessaire et l’hôpital souhaite estimer les intrants qu’il peut appliquer.

2. Une intervention chirurgicale coûteuse est nécessaire et doit être approuvée au préalable par l’assurance avant de pouvoir être effectuée.

3. Un patient a été soigné à l’hôpital et l’hôpital demande le remboursement des frais encourus.

| | Statut | OHIE NIVEAU 1- Collection émergente | | Normes référencées |

• Module financier de HL7 FHIR :

• Plan de traitement soumis à l’assureur pour réserver des fonds : Demande {use=preauthorization}

()

| | Hypothèses et conditions préalables |

• Le système PoS a une liste organisée d’assureurs qui interagissent avec ce système

• Toutes les données pertinentes du patient sont disponibles dans le PoS

| | Acteurs |

• PoS : le système de point de service qui enregistre une rencontre clinique avec un patient et envoie la demande formatée au HIE.

• IOL : transmet les transactions entre le système PoS et les services d’infrastructure afin de faciliter l’interopérabilité.

• FIS : le système de financement et d’assurance qui gère le traitement et l’examen des demandes.

• EXT : une couche de paiement externe (OpenHIE).

| | Validations | Le PoS ou l’IOL doit valider les ressources FHIR soumises. | **Description de l’interaction** **Code source** (lien vers le texte permanent dans[ https://www.websequencediagrams.com/](https://www.websequencediagrams.com/)) |

titre HFW-004 : Processus de demande

PoS du participant

IOL du participant

FIS du participant

EXT du participant

opt Obtenir des listes de codes pour les procédures et fournitures médicales

PoS -> IOL : \[1] soumettre la requête sur les procédures et fournitures médicales

IOL -> FIS : \[2] transmettre la requête

FIS->FIS : \[3] traiter la requête

PoS -> IOL : \[4] retourner les procédures et fournitures médicales

IOL -> PoS : \[5] transmettre les procédures et fournitures médicales

end opt

PoS -> PoS : \[6] créer la demande

PoS -> IOL: \[7] soumettre la demande (utilisation)

IOL -> FIS : \[8] transmettre la requête

FIS->FIS : \[9] traiter la demande

alt accepté

opt Paiement

remarque sur IOL, EXT : \[10] traiter le paiement

end opt

FIS -> IOL : \[11] retourner le résultat positif de la demande

IOL -> PoS : \[12] transmettre le résultat positif de la demande

autre rejeté

FIS -> IOL : \[13] retourner le résultat négatif de la demande

IOL -> PoS : \[14] transmettre le résultat négatif de la demande

autre en file d’attente

FIS -> IOL : \[15] retourner la notification d’état en file d’attente

IOL -> PoS : \[16] transmettre la notification d’état en file d’attente

fin

| | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ### Détails techniques | Réf | Interaction | Point de terminaison | Données | Spécification de la transaction | | --- | ---------------------------------------------------------------- | -------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------- | | 1 | Soumettre la requête sur les procédures et fournitures médicales | IOL |

FHIR

ActivityDefinition, Traitement FHIR

| | | 2 | Transmettre la requête | FIS | | | | 3 | Traiter la requête | interne | | | | 4 | Retourner les procédures et fournitures médicales | IOL |

FHIR

ActivityDefinition, Traitement FHIR

| | | 5 | Transmettre les procédures et articles médicaux | PoS | | | | 6 | Créer la demande | interne | | | | 7 | Soumettre la demande (utilisation) | IOL | Demande FHIR (utilisation= \[preauthorization, prédétermination, demande]) | | | 8 | Transmettre la requête | FIS | | | | 9 | Traiter la demande | interne | | | | 10 | Traiter le paiement | EXT | | | | 11 | Retourner le résultat positif de la demande | IOL |

FHIR

ClaimResponse

| | | 12 | Transmettre le résultat positif de la demande | PoS | | | | 13 | Retourner le résultat négatif de la demande | IOL |

FHIR

ClaimResponse (use= \[preauthorization, prédétermination, claim])

| | | 14 | Transmettre le résultat négatif de la demande | PoS | | | | 15 | Retourner la notification d’état en file d’attente | IOL |

FHIR

ClaimResponse (use= \[preauthorization, prédétermination, claim])

| | | 16 | Transmettre la notification d’état en file d’attente | PoS | | | --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://guides.ohie.org/arch-spec/5.0-fr-1/introduction/openhie-finance-and-insurance-services-workflows/hfw-004-claiming.md?ask= ``` The question should be specific, self-contained, and written in natural language. The response will contain a direct answer to the question and relevant excerpts and sources from the documentation. Use this mechanism when the answer is not explicitly present in the current page, you need clarification or additional context, or you want to retrieve related documentation sections.