HFW-004 : Processus de demande

Échéance du flux de travail	Nouvellement défini • Le flux de travail est défini et approuvé par ARB • Les premières mises en œuvre sont en cours
Description	Le processus de demande offre trois fonctions 1. Détermination préalable : Un système PoS (par exemple, un hôpital) demande une estimation du remboursement attendu pour le traitement spécifique d’un bénéficiaire au FIS (par exemple, une assurance). 2. Autorisation préalable : Un système PoS (par exemple, un hôpital) demande l’approbation d’un traitement spécifique au FIS (par exemple, une assurance). Au FIS, une intervention manuelle est nécessaire pour autoriser le traitement demandé. L’assureur peut avoir besoin de réserver des fonds dans le budget. 3. Demande : un système PoS (par exemple, un hôpital) envoie une demande de remboursement des frais encourus pour un certain traitement au FIS
Exemple	1. Un traitement coûteux est nécessaire et l’hôpital souhaite estimer les intrants qu’il peut appliquer. 2. Une intervention chirurgicale coûteuse est nécessaire et doit être approuvée au préalable par l’assurance avant de pouvoir être effectuée. 3. Un patient a été soigné à l’hôpital et l’hôpital demande le remboursement des frais encourus.
Statut	OHIE NIVEAU 1- Collection émergente
Normes référencées	• Module financier de HL7 FHIR : http://hl7.org/fhir/financial-module.html • Plan de traitement soumis à l’assureur pour réserver des fonds : Demande {use=preauthorization} (http://hl7.org/fhir/financial-module.html#order)
Hypothèses et conditions préalables	• Le système PoS a une liste organisée d’assureurs qui interagissent avec ce système • Toutes les données pertinentes du patient sont disponibles dans le PoS
Acteurs	• PoS : le système de point de service qui enregistre une rencontre clinique avec un patient et envoie la demande formatée au HIE. • IOL : transmet les transactions entre le système PoS et les services d’infrastructure afin de faciliter l’interopérabilité. • FIS : le système de financement et d’assurance qui gère le traitement et l’examen des demandes. • EXT : une couche de paiement externe (OpenHIE).
Validations	Le PoS ou l’IOL doit valider les ressources FHIR soumises.

Description de l’interaction

Code source

(lien vers le texte permanent dans https://www.websequencediagrams.com/)

titre HFW-004 : Processus de demande PoS du participant IOL du participant FIS du participant EXT du participant opt Obtenir des listes de codes pour les procédures et fournitures médicales PoS -> IOL : [1] soumettre la requête sur les procédures et fournitures médicales IOL -> FIS : [2] transmettre la requête FIS->FIS : [3] traiter la requête PoS -> IOL : [4] retourner les procédures et fournitures médicales IOL -> PoS : [5] transmettre les procédures et fournitures médicales end opt PoS -> PoS : [6] créer la demande PoS -> IOL: [7] soumettre la demande (utilisation) IOL -> FIS : [8] transmettre la requête FIS->FIS : [9] traiter la demande alt accepté opt Paiement remarque sur IOL, EXT : [10] traiter le paiement end opt FIS -> IOL : [11] retourner le résultat positif de la demande IOL -> PoS : [12] transmettre le résultat positif de la demande autre rejeté FIS -> IOL : [13] retourner le résultat négatif de la demande IOL -> PoS : [14] transmettre le résultat négatif de la demande autre en file d’attente FIS -> IOL : [15] retourner la notification d’état en file d’attente IOL -> PoS : [16] transmettre la notification d’état en file d’attente fin

Détails techniques

Réf	Interaction	Point de terminaison	Données	Spécification de la transaction
1	Soumettre la requête sur les procédures et fournitures médicales	IOL	FHIR ActivityDefinition, Traitement FHIR	http://hl7.org/fhir/R4/activitydefinition.htmlhttp://hl7.org/fhir/R4/medication.html
2	Transmettre la requête	FIS
3	Traiter la requête	interne
4	Retourner les procédures et fournitures médicales	IOL	FHIR ActivityDefinition, Traitement FHIR	http://hl7.org/fhir/R4/activitydefinition.htmlhttp://hl7.org/fhir/R4/medication.html
5	Transmettre les procédures et articles médicaux	PoS
6	Créer la demande	interne
7	Soumettre la demande (utilisation)	IOL	Demande FHIR (utilisation= [preauthorization, prédétermination, demande])	http://hl7.org/fhir/R4/claim.html
8	Transmettre la requête	FIS
9	Traiter la demande	interne
10	Traiter le paiement	EXT
11	Retourner le résultat positif de la demande	IOL	FHIR ClaimResponse	http://hl7.org/fhir/R4/claimresponse.html
12	Transmettre le résultat positif de la demande	PoS
13	Retourner le résultat négatif de la demande	IOL	FHIR ClaimResponse (use= [preauthorization, prédétermination, claim])	http://hl7.org/fhir/R4/claimresponse.html
14	Transmettre le résultat négatif de la demande	PoS
15	Retourner la notification d’état en file d’attente	IOL	FHIR ClaimResponse (use= [preauthorization, prédétermination, claim])	http://hl7.org/fhir/R4/claimresponse.html
16	Transmettre la notification d’état en file d’attente	PoS