HFW-004: Reclamaciones

Madurez del flujo de trabajo	Recién definido • El flujo de trabajo está definido y aprobado por la ARB. • Las implementaciones iniciales están en marcha.
Descripción	En el proceso de presentación de reclamos se ofrecen tres funciones 1. Predeterminación Un sistema de PoS (p. ej., hospital) solicita una estimación del reembolso esperado para el tratamiento específico de un beneficiario del FIS (p. ej.,seguro). 2. Preautorización: Un sistema de PoS (p. ej., hospital) solicita una aprobación para un tratamiento específico del FIS (p. ej., seguro). En el FIS es necesaria una intervención manual para autorizar el tratamiento solicitado. La aseguradora podría necesitar reservar fondos en el presupuesto. 3. Reclamación: un sistema de PoS (p.ej., hospital) envía una solicitud de reembolso de los costos incurridos por un determinado tratamiento al FIS.
Ejemplo	1. Se necesita un tratamiento costoso y el hospital quiere estimar los insumos que pueden emplear. 2. Se necesita una cirugía costosa y se debe aprobar previamente por el seguro antes de que se pueda realizar. 3. Se trató a un paciente en el hospital y el centro solicita el reembolso de los gastos incurridos.
Estado	OHIE NIVEL 1- Recopilación emergente
Estándares referenciados	• Módulo de finanzas HL7 FHIR: http://hl7.org/fhir/financial-module.html • Plan de tratamiento presentado a la aseguradora para reservar fondos: Reclamación{uso=preautorización} (http://hl7.org/fhir/financial- module.html#order)
Supuestos y prerrequisitos	• El sistema de PoS tiene una lista seleccionada de aseguradoras que interactúan con ese sistema • Todos los datos relevantes del paciente están disponibles en el PoS.
Actores	• PoS: el sistema de punto de servicio que captura un encuentro clínico con un paciente y envía la reclamación formulada al HIE. • IOL: media en las transacciones entre el sistema PoS y los servicios de infraestructura para facilitar la interoperabilidad. • FIS: sistema de financiamiento y seguros que maneja el procesamiento de reclamaciones y el análisis de los siniestros. • EXT: una capa de pago externa (OpenHIE).
Validaciones	La IOL o el PoS debe validar los recursos que se envían de FHIR.

Descripción de la interacción

Código del recurso

(enlace al texto permanente en https://www.websequencediagrams.com/)

title HFW-004: Claiming
participant PoS
participant IOL
participant FIS
participant EXT


opt Get code lists for medical procedures & items
	PoS -> IOL: [1] Submit medical procedures & items query
	IOL -> FIS: [2] Forward query
	FIS -> FIS: [3] Process query
	FIS -> IOL: [4] Return  medical procedures & items
	IOL -> PoS: [5] Forward medical procedures & items
end opt
 

PoS -> PoS: [6] Build claim
PoS -> IOL: [7] Submit claim (use)
IOL -> FIS: [8] Forward query
FIS -> FIS: [9] Process claim

alt accepted
	opt Payout
    	note over IOL, EXT: [10] Process payment
	end opt
	FIS -> IOL: [11] Return positive claim result
	IOL -> PoS: [12] Forward positive claim result
else rejected
	FIS -> IOL: [13] Return negative claim result
	IOL -> PoS: [14] Forward negative claim result
else queued
	FIS -> IOL: [15] Return queued status notification
	IOL -> PoS: [16] Forward queued status notification
end

Detalles técnicos

Ref	Interacción	Punto final	Datos	Especificaciones de la transacción
1	Envío de la consulta de procedimientos y artículos médicos	IOL	FHIR de la actividad de FHIR, medicamentos de FHIR	http://h17.org/fhir/R activitydefiniti on.html http://h17.org/fhir/R medication. html
2	Reenviar consulta	FIS
3	Proceso de consulta	interno
4	Devolución de procedimientos y artículos médicos	IOL	FHIR de la actividad de FHIR, medicamentos de FHIR	http://h17.org/fhir/R activitydefinition.h http://h17.org/fhir/R medication. html
5	Reenvío de procedimientos y artículos médicos	PoS
6	Crear la reclamación	interno
7	Enviar la reclamación (uso)	IOL	Reclamación de FHIR (uso= [preautorización, predeterminación, reclamación])	http://hl7.org/fhir/ R4/claim.html
8	Reenviar consulta	FIS
9	Tramitar la reclamación	interno
10	Tramitar el pago	EXT
11	Devolver una respuesta sobre el resultado	IOL	FHIR positivo de la reclamación	http://hl7.org/fhir R4/claimrespons e.html
12	Reenviar el resultado positivo sobre la reclamación	PoS
13	Devolver el resultado negativo sobre la reclamación	IOL	FHIR Respuesta de la reclamación (uso = [preautorización, predeterminación, reclamación])	http://hl7.org/fhir R4/claimrespons e.html
14	Reenviar el resultado negativo sobre la reclamación	PoS
15	Devolver notificación de estado en cola	IOL	FHIR Respuesta de la reclamación (uso = [preautorización, predeterminación, reclamación])	http://hl7.org/fhi R4/claimrespon e.html