Madurez del flujo de trabajo
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Recién definido
• El flujo de trabajo está definido y aprobado por la ARB.
• Las implementaciones iniciales están en marcha.
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Descripción
|En el proceso de presentación de reclamos se ofrecen tres funciones
1. Predeterminación Un sistema de PoS (p. ej., hospital) solicita una estimación del reembolso esperado para el tratamiento específico de un beneficiario del FIS (p. ej.,seguro).
2. Preautorización: Un sistema de PoS (p. ej., hospital) solicita una aprobación para un tratamiento específico del FIS (p. ej., seguro). En el FIS es necesaria una intervención manual para autorizar el tratamiento solicitado. La aseguradora podría necesitar reservar fondos en el presupuesto.
3. Reclamación: un sistema de PoS (p.ej., hospital) envía una solicitud de reembolso de los costos incurridos por un determinado tratamiento al FIS.
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Ejemplo
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1. Se necesita un tratamiento costoso y el hospital quiere estimar los insumos que pueden emplear.
2. Se necesita una cirugía costosa y se debe aprobar previamente por el seguro antes de que se pueda realizar.
3. Se trató a un paciente en el hospital y el centro solicita el reembolso de los gastos incurridos.
| | Estado | OHIE NIVEL 1- Recopilación emergente | |
Estándares referenciados
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• Módulo de finanzas HL7 FHIR:
• Plan de tratamiento presentado a la aseguradora para reservar fondos: Reclamación{uso=preautorización} (
module.html#order)
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Supuestos y prerrequisitos
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• El sistema de PoS tiene una lista seleccionada de aseguradoras que interactúan con ese sistema
• Todos los datos relevantes del paciente están disponibles en el PoS.
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Actores
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• PoS: el sistema de punto de servicio que captura un encuentro clínico con un paciente y envía la reclamación formulada al HIE.
• IOL: media en las transacciones entre el sistema PoS y los servicios de infraestructura para facilitar la interoperabilidad.
• FIS: sistema de financiamiento y seguros que maneja el procesamiento de reclamaciones y el análisis de los siniestros.
• EXT: una capa de pago externa (OpenHIE).
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Validaciones
| La IOL o el PoS debe validar los recursos que se envían de FHIR. | ### **Descripción de la interacción**  **Código del recurso** (enlace al texto permanente en [https://www.websequencediagrams.com/](https://www.websequencediagrams.com)) ``` title HFW-004: Claiming participant PoS participant IOL participant FIS participant EXT opt Get code lists for medical procedures & items PoS -> IOL: [1] Submit medical procedures & items query IOL -> FIS: [2] Forward query FIS -> FIS: [3] Process query FIS -> IOL: [4] Return medical procedures & items IOL -> PoS: [5] Forward medical procedures & items end opt PoS -> PoS: [6] Build claim PoS -> IOL: [7] Submit claim (use) IOL -> FIS: [8] Forward query FIS -> FIS: [9] Process claim alt accepted opt Payout note over IOL, EXT: [10] Process payment end opt FIS -> IOL: [11] Return positive claim result IOL -> PoS: [12] Forward positive claim result else rejected FIS -> IOL: [13] Return negative claim result IOL -> PoS: [14] Forward negative claim result else queued FIS -> IOL: [15] Return queued status notification IOL -> PoS: [16] Forward queued status notification end ``` ### **Detalles técnicos** | Ref | Interacción | Punto final | Datos | Especificaciones de la transacción | | ------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |
1
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Envío de la consulta de procedimientos y artículos médicos
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IOL
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FHIR
de la actividad de FHIR, medicamentos de FHIR
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4
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Devolución de procedimientos y artículos médicos
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IOL
|
FHIR
de la actividad de FHIR, medicamentos de FHIR
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5
| Reenvío de procedimientos y artículos médicos |
PoS
| | | | 6 | Crear la reclamación | interno | | | |
7
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Enviar la reclamación (uso)
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IOL
| Reclamación de FHIR (uso= \[preautorización, predeterminación, reclamación]) || | 8 | Reenviar consulta | FIS | | | | 9 | Tramitar la reclamación | interno | | | | 10 | Tramitar el pago | EXT | | | |
11
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Devolver una respuesta sobre el resultado
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IOL
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FHIR
positivo de la reclamación
|| |
12
| Reenviar el resultado positivo sobre la reclamación |
PoS
| | | |
13
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Devolver el resultado negativo sobre la reclamación
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IOL
|FHIR
Respuesta de la reclamación (uso = \[preautorización, predeterminación, reclamación])
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| |
14
| Reenviar el resultado negativo sobre la reclamación |
PoS
| | | |
15
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Devolver notificación de estado en cola
|
IOL
|FHIR
Respuesta de la reclamación (uso = \[preautorización, predeterminación, reclamación])
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| --- # Agent Instructions: Querying This Documentation If you need additional information that is not directly available in this page, you can query the documentation dynamically by asking a question. Perform an HTTP GET request on the current page URL with the `ask` query parameter: ``` GET https://guides.ohie.org/arch-spec/5.0-es/introduction/flujos-de-trabajo-de-los-servicios-de-seguros-y-finanzas-de-openhie/hfw-004-reclamaciones.md?ask=